Formular inscriere cu participare in sala

Status membru: *obligatoriu
Selectati Medic Membru SNMF (cu cotizația plătită la zi) – 300 lei Medic nemembru SNMF – 400 lei Rezident membru SNMF (cu cotizația plătită la zi) – 100 de lei Rezident nemembru SNMF – 200 lei Medic pensionar – 100 lei

Email: *obligatoriu

Nume: *obligatoriu

Prenume: *obligatoriu

Specialitate *obligatoriu
Alege specialitate Medicina de familie / Medicina generala Alergologie Anestezie si terapie intensiva Boli infectioase Cardiologie Dermatovenerologie Diabet zaharat, nutritie si boli metabolice Endocrinologie Expertiza medicala a capacitatii de munca Farmacologie clinica Gastroenterologie Genetica medicala Geriatrie si gerontologie Hematologie Medicina de urgenta Medicina interna Medicina fizica si de reabilitare Medicina muncii Medicina sportiva Nefrologie Neonatologie Neurologie Oncologie Pediatrie Pneumologie Psihiatrie Radioterapie Reumatologie Chirurgie Obstetrica-ginecologie Oftalmologie Ortopedie Otorinolaringologie Urologie Anatomie patologica Epidemiologie Igiena Medicina de laborator Medicina legala Medicina nucleara Microbiologie medicala Radiologie-imagistica medicala Sanatate publica si management Alte specialitati

Gradul profesional: *obligatoriu
Selectati Medic specialist Medic primar Medic pensionar Medic rezident

Tel: *obligatoriu

Judet:
Alege Judet Alba Arad Arges Bacau Bihor Bistrita Nasaud Botosani Brasov Braila Bucuresti Buzau Caras Severin Calarasi Cluj Constanta Covasna Dambovita Dolj Galati Giurgiu Gorj Harghita Hunedoara Ialomita Iasi Ilfov Maramures Mehedinti Mures Neamt Olt Prahova Satu Mare Salaj Sibiu Suceava Teleorman Timis Tulcea Vaslui Valcea Vrancea

Adresa: *obligatoriu pentru emiterea facturii

Doriti factura pe firma?

Date pentru emiterea facturii fiscale persoana juridica (toate campurile sunt obligatorii daca se doreste factura pe firma)

Denumire Societate:

Codul Unic de Inregistrare (CUI) pentru persoane juridice:

Numar de inregistrare la Registrul Comertului:

Banca:

Cont bancar (IBAN):

Judet:
Alege Judet Alba Arad Arges Bacau Bihor Bistrita Nasaud Botosani Brasov Braila Bucuresti Buzau Caras Severin Calarasi Cluj Constanta Covasna Dambovita Dolj Galati Giurgiu Gorj Harghita Hunedoara Ialomita Iasi Ilfov Maramures Mehedinti Mures Neamt Olt Prahova Satu Mare Salaj Sibiu Suceava Teleorman Timis Tulcea Vaslui Valcea Vrancea

Localitatea:

Adresa societatii:

Declarati ca sunteti de acord cu Termenii si conditiile

Daca datele sunt corecte, apasati butonul "Salvez datele".